مشخصات عمومی بیمه گذار (Policy Information)
انتخاب از تقویم
 

اطلاعات مسافر
Name:به صورت لاتين ثبت گردد 
Last name:به صورت لاتين ثبت گردد 
Birthdate:
تاريخ تولد درج شده در پاسپورت بصورت شمسي ثبت گردد(نحوه ثبت بشکل روز/ماه/سال)
انتخاب از تقویمشمسي 
BirthDate:انتخاب از تقویمميلادي 
Passport No:درصورتي که شماره گذرنامه شما شامل حروف باشد، لطفا قيد نماييد 
اطلاعات مسافرت
مدت مسافرت:روز 
مقصد مسافرت: 
ZONE: 
COVERAGE:
شماره سريال بيمه نامه:لطفا شماره سريال مندرج بر روي برگه بيمه نامه اي که قصد چاپ روي آن داريد را قيد نماييد