مشخصات عمومی بیمه گذار (Policy Information)
انتخاب از تقویم
 
 
 

مشخصات وسيله نقليه
نوع وسيله نقليه: 
سيستم:
سال ساخت:شمسي يا ميلادي 
رنگ:
مورد استفاده: 
تعداد سيلندر:
شماره انتظامي:نحوه ثبت شماره انتظامي بدين شکل باشد: xx الف xxx - ايران xx
شماره موتور:
شماره شاسي:
سابقه بيمه: 
ظرفيت مجاز: 
يدک: 
مشخصات بيمه نامه سال قبل
شرکت بيمه سال قبل:
شماره بيمه سال قبل:
تاريخ پايان بيمه نامه سال قبل:انتخاب از تقویم
تصوير بيمه نامه سال قبل:تصوير واضح از بيمه نامه شخص ثالث خودرو که شامل کوپن هاي بيمه نامه نيز باشد 
تعداد سالهاي عدم خسارت: 
تعداد خسارت بدني (ديه) سال گذشته:
تعداد خسارت مالي در سال گذشته:
تعهدات و پوشش هاي درخواستي
مدت بيمه:
تاريخ شروع:انتخاب از تقویم
تاريخ پايان:انتخاب از تقویم
ثالث (بدني):پوشش بدني در هر حادثه براي هر نفر – شامل هزينه پزشکي ، فوت و نقص عضو 
ثالث (مالي):پوشش مالي در هر حادثه 
حوادث سرنشين:صرفاٌ براي راننده مسبب حادثه بوده و شامل فوت و نقص عضو مي باشد